协和医科大学慢性病与危险因素研究中心主任杨功焕教授没有想到，用地图标记的形式来反映中国人的死亡规律获得关注。她的课题组用两年多的时间，绘制出了40多张中国人群的死亡地图。
国家科技部资助了这些地图绘制者。肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、脑中风、婴儿死亡、肺结核……每一种疾病都有一张死亡地图。这些地图的绘制，依据的是一个并不为公众所熟知的随机监测网络提供的数据。从1991年至2000年10年间，1000多名工作人员共收集了60万例中国人的死因报告，他们悄悄记录下了中国人的死亡规律。
杨的课题组把这些数据反复校正后，根据每种疾病的死亡率和变化趋势，按照严重程度划为6档，以不同的颜色清晰地标记在每张地图上，其中最严重的是深黑色。研究显示，肺癌、肝癌、脑中风、伤害和肺结核，已经成为威胁中国人生命健康的头号敌人。
“其实类似的数据以前年年都有，只不过这一次我们有一个好的idea(想法)－－－用地图的方式来表达，这不仅对公众，对公共卫生领域的决策者来说也更加直观。”杨说。
尽可能做到可靠
为今天的死亡地图提供数据支持的，是分布在全国各地的145个监测点，杨于1989年得到了世界银行和世界卫生组织的资助建设了这个监测网络。这些监测点中，不仅有省会城市，也有其他一些中小城市，还有大量的农村地区。
杨根据当时全国人口普查形成的经济、健康、文化等9个指标，把这些农村分为比较富裕农村、富裕农村、贫困农村和特别贫困农村四类设立监测点。
专家论证认为，这个监测网络是一个能够代表全国人群的代表性样本，能够推论全国人群的疾病模式。
“死因报告是构建公共卫生系统的基础数据。如果没有最贫困地区的死因数据，而仅仅依靠城市和富裕农村的死因报告来确定整个公共卫生政策是不合适的，它反映不了贫困人口的需求。”杨说。
一个现实是，就在美国、英国等发达国家早就实现了死因的全人群报告的时候，我国的农村，尤其是在一些偏远的地区，由于受风俗习惯和经济条件的影响，近80％的人都是死在家中。如何确定和登记这些人的死因？
在每个监测点，杨培训了一批医务工作人员，他们都和当地的省、县级防疫站以及更基层的乡村医生建立了例会制度。“有人死了，乡村医生要向乡镇医院报告，乡镇医院的医生要通过规范的调查来确定死因，然后完成死因报告。”杨说，“我们制定了一套规范的工作手册和调查表，要求这些工作人员必须到死者家里去，调查死者的症状和死因，并把报告及时送到北京总部。”
这样，每个监测点监测的人群达到3万－10万，整个监测系统监测的人群达到1000万。这些监测点每年传回的死因报告达到6万份，10年下来，就积累了60万例的数据。
除了监测死亡数据，这个系统还承担着一些急性呼吸系统疾病、肺结核、痢疾、寄生虫等传染病的监测功能。但由于当时只是监测一般人群，它记录的在今天已开始向一般人群扩散的艾滋病监测数据非常少。
“到目前为止，我们掌握的艾滋病的死亡数据还不足以绘制出死亡地图。每年6万例死亡中，它可能只有几例。”杨说。
随着监测系统的运作，她开始听到一些不好的消息，“当地卫生局并没有把拨给一些监测点的5000元办公经费发到他们手中。”为了使数据尽可能的可靠，她采用了漏报率来修正监测点的报告，“重新派出一批工作人员，用抽样调查的方式回访一些死者家属，然后比较抽样调查表和监测点报告的吻合率。”
1996年，杨建立的这个能够主动监测疾病而非常规统计的系统得到了世界卫生组织的认可。“这是一个在发展中国家可以推广的方法，是一个创新。”世界卫生组织的官员在英国《大不列颠医学杂志》上肯定了这个系统数据的可靠性。
最危险的疾病
中国人群面临的主要卫生问题是什么？杨的课题组在综合考虑了“死亡数量、上升速度和对社会经济的影响”之后，给出了一个答案。他们认为，肺癌、肝癌、脑中风、伤害和肺结核，已经成为威胁中国人生命健康的头号敌人。
最早让课题组警觉的是，就在多种感染性疾病和母婴疾病的死亡率都在下降的同时，农村肺结核的死亡率却在1994年后一直维持在一个稳定的水平－－－“而在这之前，农村肺结核的死亡率已经在大幅度下降，而且下降的速度比城市还要快。”
杨拿出了一张肺结核病的死亡地图。在贵州、广西、湖南、甘肃、宁夏、内蒙古、陕西、新疆、西藏、山东、安徽等省区的一些监测点上，均是深黑色的高死亡区标记。而恰恰在这些地区，近年来艾滋病的感染都比较严重。
“艾滋病的感染与肺结核的发生与死亡可能有密切的关系。在这些肺结核的高发点，是不是隐藏着大面积的艾滋病感染？”杨觉得这是一个需要研究的问题。
10年变迁，在肿瘤类疾病中，肺癌的死亡率已跃居榜首。而在1991年之前，它还只是排第三位，当时最严重的是胃癌。研究表明，在男性特别是35－69岁的人群中，肺癌的死亡率上升明显，达到万分之四。
而同期的女性肺癌死亡率却相对平稳。杨推测，男性肺癌死亡率的上升有60％是非人口因素造成的，“主要是吸烟”。她的课题组同时就吸烟与疾病的关系出具了研究报告。
在上海、广东、福建等沿海城市，肝癌的死亡率也一直居高不下。它的死亡率在10年前就在肿瘤类疾病中排第二，10年后仍然是第二位。课题组建议，要尽快改善这些高死亡地区的水质和食物中黄曲霉毒素污染的状况，对于一些患过乙肝的患者来说，尤其要注重对肝脏的保护。
在60万例死因报告中，脑中风所占的比重最大，达17.9％。而且在10年间，它每年以5％的幅度在上升。它与同样上升幅度很大的冠心病、糖尿病一起，成为北京、上海、广州等大城市居民的健康杀手。
“高血压作为心脑血管疾病的重要危险因素，应及早发现治疗。35岁以上的人每年都应该至少测量一次血压，以预防并发症。”杨说。而调查的结果是，即使在城市35岁以上的人群中，也只有33.8％的人做到了定期测量血压。
因交通意外导致的伤害死亡引起了课题组的极大关注。在10年间，它以每年6％的速度在增加，“它带来的死亡非常迅速，而且有不少是青壮年。”到2000年，它的死亡率超过了原先一直排在伤害死亡第一位的自杀。
在课题组两年多的调查中，自我报告有酒后开车的司机达到了13％，而无证驾驶的达到了19.9％。
最危险的行为
在与多个疾病有关联的危险生活习惯中，吸烟及被动吸烟无疑是首当其冲。杨对目前男性肺癌死亡率的迅速上升深表忧虑，“而且由吸烟引起的滞后效应要20年左右的时间才能体现出来，目前的一些肺癌死亡病例是对应于上世纪70年代的吸烟模式，那时候的烟草消费要凭票购买，卷烟产量并不高。”
而在1978年至1990年期间，我国卷烟的生产量由1203万箱增加到3856万箱。仅2001年的产量，就达到3400万箱。
课题组的调查数据显示，在2002年，男性的吸烟率达到了66.9％，平均日吸烟量为15支；女性为3.2％，平均日吸烟量为10支。在采取公共场所禁烟、大量树立禁烟广告牌等烟控措施之前，这些数据还要高出一截。
杨估计目前中国有3.5亿的吸烟人群，“值得注意的是，年轻人尤其是女性的吸烟率反而呈上升趋势。”她预计，未来20年，我国肺癌的死亡率还将继续攀升。
尽管目前已让位于交通事故，自杀依然是我国人群中伤害死亡的重要因素。在过去10年间，监测网络共报告了13123例自杀报告，其中城市自杀924例，农村自杀12199例，课题组就此做了专题调研并将成果发表在《中华流行病学杂志》上。
在自杀的死亡地图上，甘肃、安徽、山东、河南、湖北等33个监测点，人群的自杀死亡率普遍偏高。这些高自杀地区是相对偏远贫困，大多是中东部的农业地区。调查组发现，东北地区和西藏虽然也有农业区，但高自杀率的监测点却几乎没有。
调查组认为，“与自杀率同样很高的欧洲不同，我国的自杀模式属于传统的死亡模式，农村高于城市，农村女性自杀高于男性。”
一个转变的迹象是，女性的自杀死亡率逐步与男性接近。调查组已经在城市发现了这个变化：1987年城市女性与男性自杀的比例为1.82，1990年已降为1.21，而在2000年，这个数字变为了0.92－－－男性自杀死亡率已超过女性。
作为自杀的重要工具，杨认为“家中存放有农药”也是非常危险的行为。在中国的自杀人群中，服用农药者占58％，而在农村，这个比例达到65％。调查组经过抽样调查发现，在农村人群中有42.6％的家庭、城市居民中有3.3％的家庭存放有农药。
“即使以前并没有自杀意念，但在吵架后精神一失控，随手拿起农药就喝的自杀事件时有发生。”杨功焕说。
